Transspijt is mogelijk 33%

Zorgvuldigheid in de Nederlandse genderzorg

"In Nederland doen we het zorgvuldig." Dat was de reactie van het Amsterdam UMC, Radboudumc, UMCG en minister voor Medische Zorg Pia Dijkstra op de Cass Review en het medische transgenderschandaal in het Verenigd Koninkrijk. In dit artikel laten we zien dat dit onzin is, en dat er op basis van het huidige wereldwijde onderzoek GEEN zorgvuldigheid kan bestaan in "gender-bevestigende" zorg.

De klinisch psycholoog van het ziekenhuis

We spraken met een klinisch psycholoog van de genderkliniek van een van de Nederlandse ziekenhuizen. We kwamen meteen ter zake: "Wat is het percentage transspijt?"

Het te verwachten antwoord volgde: "Dat is een moeilijke vraag, en we weten het niet precies."

We bieden in Nederland al sinds 1987 geslachtsveranderende zorg en we weten het spijtpercentage niet? De enige vraag die eigenlijk onderzocht had moeten worden, is nooit gesteld: hoe gaat het met de patiënten na medicalisering en operatie? Na dit ontwijkende en verontrustende antwoord volgde een discussie.

Hij herhaalde zijn antwoord en breidde het uit: "We weten het niet precies, maar het percentage is laag, tussen de 1 en 3%."

Dat hij deze cijfers gaf is geen toeval. Opmerkelijker is dat hij een dubbel antwoord gaf: aan de ene kant "we weten het niet", aan de andere kant is het "heel laag". Dat combineert slecht en is zeker niet geruststellend. Het dubbele antwoord suggereert dat transspijt ergens tussen de 1% en 3% zweeft, wat regelrecht onwaar is. Het werkelijke cijfer ligt vermoedelijk ver boven de 3%.

Definities en taalgebruik

Er is geen vaste, heldere definitie van wat transspijt precies is. Iemand die is gecastreerd heeft een heel andere vorm van spijt dan iemand die op tijd stopt met medicatie, laat staan iemand die zijn sociale transitie stopzet. Er is een onderscheid tussen omkeerbaarheid en onomkeerbaarheid, en de mate van lijden verschilt enorm.

Ook het woord "trans" zelf roept vragen op. Wat is trans precies? Is het iets wat je voelt? Is het kleding van het andere geslacht dragen? Is het hormonen slikken met behoud van je organen? Of gaat het om chirurgische ingrepen? "Genderspeak" is problematisch omdat allerlei zeer verschillende ervaringen onder één noemer worden geschaard. Een heldere, eenduidige definitie is vrijwel onmogelijk.

Binnen de groep transgender personen bestaat ook een subgroep die bekend staat als autogynefielen (AGP) — een parafilie die in de literatuur wordt geassocieerd met seksueel problematisch gedrag. Dat dit een gevoelig en beladen onderwerp is, doet niets af aan het punt: het label "transgender" omvat in de praktijk een zeer brede en uiteenlopende groep mensen en gedragingen, wat een heldere definitie en dus ook een heldere meting van "spijt" nog moeilijker maakt.

27 studies

Het genoemde percentage van 1-3% verbaasde ons niet. Vaak wordt de meta-studie "Regret after Gender-affirmation Surgery: A Systematic Review and Meta-analysis of Prevalence" aangehaald als bron voor de bewering dat transspijt "maar 1-3%" is. Deze meta-analyse is een samenvatting van de belangrijkste studies naar transspijt, en het is dan ook terecht om ernaar te verwijzen. Maar deze statistieken hebben een groot probleem: loss-of-follow-up bias, met andere woorden: de ontbrekende deelnemers. Om tot een deugdelijke conclusie te komen, moet er gecorrigeerd worden voor deze uitval. Dat gebeurt vaak niet, waardoor de conclusie feitelijk onhoudbaar is.

Op X onderzocht de nauwgezette gendercriticus (en zelf detransitioner) Michelle Alleva de werkelijkheid van transspijt in relatie tot loss of follow-up, voor de 27 studies uit de meta-analyse van 2021. Haar samenvatting staat hieronder in een tabel. De gemiddelde gerapporteerde transspijt is inderdaad "maar 2,2%". Maar het gemiddelde verlies aan follow-up is 30,9%. Waarom weigeren deelnemers mee te doen aan vervolgonderzoek? Het kan zijn dat ze er geen zin in hadden of geëmigreerd zijn, maar we vermoeden dat er vaak pijnlijkere redenen schuilgaan achter zo'n hoge uitval: schaamte en spijt, of erger. We weten het simpelweg niet. En precies omdát we het niet weten, is transspijt niet "slechts 2,2%", maar mogelijk zelfs "33,1%" — 2,2% plus de 30,9% uitval. Een aanzienlijk ander getal.

Samenvatting door Michelle Alleva van 27 studies naar transspijt: gemiddelde spijt 2,2%, gemiddeld verlies aan follow-up 30,9%.

Ook de studie van Wiepjes et al. (2018) wordt vaak aangehaald, omdat het de grootste cohortstudie is — en deze is voor ons nog belangrijker omdat het over de Nederlandse situatie gaat (het Amsterdamse cohort, 1972–2015). In deze studie is het verlies aan follow-up 36%, nog hoger dan gemiddeld in de 27 studies.

The Amsterdam Cohort of Gender Dysphoria Study (1972–2015): trends in spijt (Wiepjes et al., 2018).

Het verlies aan follow-up roept ook andere vragen op. Mensen die een chirurgische transitie hebben ondergaan, zouden levenslang medicatie moeten krijgen. Hoe kunnen deze mensen dan zo massaal uit beeld verdwijnen? Maar hier in Nederland doen we het zorgvuldig, aldus de Nederlandse genderklinieken en minister Dijkstra. Geloof je het nog?

In een gesprek dat we hadden met de Ierse psychotherapeut Stella O'Malley maakte zij een treffende vergelijking: "Het is alsof je een sportschool binnenloopt en vraagt: wie houdt van sporten? Iedereen! De rest, die er geen zin in heeft, is thuis."

"Er zijn drie soorten leugens: leugens, verdomde leugens, en statistieken." — Mark Twain / Benjamin Disraeli

Het is te lang geleden dat we tijdens onze studie de standaarddeviatie en correlatiecoëfficiënt moesten berekenen, maar iedereen die dit ooit heeft gedaan weet dat de bovenstaande gegevens volkomen onbruikbaar zijn als bewijs dat spijt "maar 2,2%" is. De studies zijn abominabel slecht. In elke wetenschappelijke opleiding zou je onmiddellijk moeten stoppen met zulke onderzoeksresultaten; in elk laboratorium zou je op staande voet ontslagen worden.

Maar dat is niet het ergste: bij een twijfelachtige uitkomst zou je de ruis moeten meenemen in het mogelijke risico, en die zeker niet mogen negeren. De studie van Wiepjes vermeldt het verlies aan follow-up verstopt in de lange tekst, maar niet duidelijk in de conclusie. Ook de klinisch psycholoog ontweek de ruis in ons gesprek. Dit maakt zowel de hoofdstudie als de uitspraak van de zorgspecialist ernstig onnauwkeurig, met zware gevolgen voor patiënten die op deze medische experts vertrouwen.

Hoeveel tijd verstrijkt er tussen transitie en vervolgonderzoek?

Naast de schokkende uitval van 30,9% (of 36% in Nederland) is er nog een probleem: transspijt treedt vaak pas na een langere periode op. Veel van de hierboven genoemde studies meten tijdens of kort na de transitie. Meestal zijn patiënten kort na de transitie opgelucht, omdat ze eindelijk het zware proces hebben afgerond — een verschijnsel dat bekend staat als gender-euforie. Maar na deze wittebroodsweken volgen levensfases met onrust, en blijken eerder gemaakte keuzes complexer dan gedacht. De gemiddelde tijd waarna transspijt optreedt na transitie is ongeveer tien jaar. Dit maakt alle bovengenoemde studies en de uitval nog problematischer.

Groeiende kritiek

Er verschijnen momenteel in hoog tempo steeds meer kritische artikelen en studies over de nadelen van het "gender-bevestigende" zorgmodel. Ook duiken er massaal getuigenissen op over spijt en lichamelijke klachten. Een opvallende studie toonde aan dat 30% van de mensen die "transitioneerden" na vier jaar niet meer de benodigde hormonen slikt. De redenen voor detransitie kunnen breder zijn dan spijt, bijvoorbeeld gezondheidsklachten — maar het is in elk geval een signaal dat onze zorg over "mogelijk zelfs 33,1%" bevestigt.

Recent is de Cass Review gepubliceerd, die aansluit bij deze reeks kritische publicaties en de eindfase inluidt van het gender-bevestigende model — al ontkent Nederland vooralsnog dat er iets mis is. De WPATH Files vormen het hoogtepunt in de rij recente kritische stukken en onthullen een nieuw dieptepunt in het gedrag van WPATH. Michael Shellenberger, wiens organisatie het document publiceerde, noemt het "het grootste medische schandaal ooit". Met uitzondering van het Reformatorisch Dagblad negeerden de Nederlandse media deze publicatie volledig.

"Transitioneren maakt je niet gelukkig"

Het gesprek met de klinisch psycholoog ging verder dan de vraag welk percentage mensen transspijt ervaart. Die vraag is namelijk onvolledig. De echte vraag zou moeten zijn of mensen een betere kwaliteit van leven krijgen dankzij geslachtsveranderende zorg. En dan komt de opmerkelijkste uitspraak van de klinisch psycholoog: "Transitioneren maakt je niet gelukkig." Wij reageerden: "Hè? Waarom doen we het dan?!" De klinisch psycholoog herhaalde deze uitspraak meerdere keren tijdens ons gesprek. We waren geschokt dit zo openlijk toegegeven te horen.

Een goed inzicht in het gedachtegoed binnen de Nederlandse genderklinieken is te vinden in de podcast "Gender: A Wider Lens", aflevering 66 — een van de zeldzame interviews waarin Annelou de Vries en Thomas Steensma grondig worden bevraagd. De Vries is kinderpsychiater en hoofd van de Amsterdamse kliniek, Steensma is haar collega en psycholoog; samen zijn zij de belangrijkste voorstanders van het huidige beleid in Nederland. In aflevering 69 blikken interviewers Stella O'Malley en Sasha Ayad terug op aflevering 66 en zijn ze nog steeds verbaasd over de antwoorden die ze kregen.

Geen controlegroep

Omdat de medische en chirurgische ingrepen gepaard gaan met psychologische zorg, is het onmogelijk om te onderscheiden waarom een patiënt gelukkiger is geworden: door de psychotherapie, of door de lichamelijke aanpassing? Deze vraag is onmogelijk te beantwoorden zonder controlegroep. Vaak wordt geargumenteerd dat onderzoek met een controlegroep (RCT) onethisch zou zijn — ook door Annelou de Vries van het Amsterdam UMC. Dit is echter een gender-activistisch standpunt en voor discussie vatbaar. De basis van Evidence-Based Medicine is dat er getest wordt met een controlegroep; voldoet een zorgpad daar niet aan, dan is het experimenteel. Is het niet minstens zo onethisch om een experimentele vorm van zorg op grote schaal los te laten zonder breed maatschappelijk debat over wat EBM, controlegroepen en experimentele zorg precies inhouden — voor een groep patiënten die vaak bestaat uit kinderen en jongeren met een homoseksuele geaardheid en psychische comorbiditeit? Dit is ook wat Cass schreef in de Cass Review.

80% desistance

Desistance betekent dat gevoelens van genderdysforie afnemen en je je weer prettig voelt bij je geboortegeslacht. Onderzoek van vóór de huidige toename in transgenderzorg laat zien dat de meeste jonge kinderen over hun verwarring heen groeiden zonder transitie — gemiddeld rond de 80%. Voor de huidige, nieuw opkomende groep tieners en adolescenten is volledig onbekend hoeveel er zullen "desisten". Dit onderstreept de noodzaak om niet het gevoel van het individu als enige leidraad te nemen in de zorg — precies wat er in Nederland wél gebeurt, wat de kans op nóg meer spijt vergroot. In plaats van een pauze te nemen en het zorgmodel te heroverwegen, schaalde men op van één kliniek naar drie.

De juiste vragen en het Dentons-document

Omdat er geen onderzoek met een controlegroep is uitgevoerd, kan er geen solide uitspraak worden gedaan over de toename in levenskwaliteit door transitie. Wereldwijd is er onvoldoende onderzoek verricht, en we blijven zitten met de halfslachtige vraag naar het spijtpercentage — terwijl dat slechts een oppervlakkig afgeleide is van de wezenlijke vragen:

Dit vraagstuk gaat ver voorbij het zorgpad en vraagt om een breed maatschappelijk debat waarin ook de socioloog, de criminoloog en de cultuurfilosoof gehoord worden. Via het zogeheten Dentons-document is dit debat volgens critici bewust vermeden, door te doen alsof het uitsluitend een medische kwestie is en geen culturele. Politiek doordringt het zorgpad.

Az Hakeem en ongelezen kritische literatuur

Professor Az Hakeem werkte twaalf jaar bij de Tavistock Clinic in het Verenigd Koninkrijk, van 1999 tot 2011, ruim voordat het aantal patiënten met genderdysforie vanaf 2012 explodeerde. Samen met klokkenluidster Sue Evans realiseerde hij zich al vroeg dat het gender-bevestigende zorgmodel — rechtstreeks overgenomen uit Nederland — in de kern onzorgvuldig was.

Hakeem leidt momenteel het enige postoperatieve psychotherapieprogramma ter wereld voor transgender personen met psychische problemen, en schreef het boek "Detrans: When Transition is Not the Solution". Naar zijn ervaring heeft ongeveer 30% van de mensen die een operatie ondergingen daar spijt van. Hij beschrijft ook hoe groepstherapie en een zorgvuldige meting van de persistentie van genderdysforie verkeerde keuzes kunnen helpen voorkomen — methoden die in Nederland niet worden toegepast.

De klinisch psycholoog met wie wij spraken kende het werk van Hakeem niet, had het boek van Hannah Barnes ("Time to Think") niet gelezen, en evenmin de boeken van Debra Soh, Abigail Shrier, Kathleen Stock of Helen Joyce, of de WPATH Files — samen zo ongeveer alle grote kritische, goed ontvangen boeken over dit onderwerp. Ook in de bronnenlijsten van twee recente grote Nederlandse publicaties ("Mijn Gender, Wiens Zorg?" van het Radboudumc/ZonMw, en de evaluatie van de kwaliteitsstandaard Transgenderzorg van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten) ontbreken deze werken volledig.

Deze kritische literatuur duikt diep in de sociologie, jeugdcultuur, Rapid Onset Gender Dysphoria, geïnternaliseerde homofobie en de ideologische agenda van gender-activistische organisaties. Genderdysforie is niet simpelweg een medisch probleem, maar in de eerste plaats een cultureel probleem — en dat kun je niet onderzoeken met uitsluitend zorgmethoden. Genderzorg claimt multidisciplinair te werken, maar in de praktijk is er een medische monocultuur ontstaan die weinig oog heeft voor kritiek van buiten het eigen vakgebied.

Cognitieve dissonantie

Het laatste probleem is de cognitieve dissonantie rond welzijn na een "gender-bevestigend" zorgtraject. Toegeven dat een tatoeage mislukt is, kost al moeite — de dissonantie bij de amputatie van geslachtsorganen of borsten is veel groter, want onomkeerbaar. Amerikaanse genderchirurgen spreken eufemistisch van een "gender journey" en leggen daarmee de volledige verantwoordelijkheid bij de patiënt. Voor velen is toegeven dat de keuze verkeerd was daardoor simpelweg geen optie.

In een interview met Elle-magazine vertelde Valentijn de Hingh, het Nederlandse boegbeeld van gender-bevestigende zorg, op de vraag waarover hij de meeste spijt heeft: "Ik zou het geen spijt noemen, maar ik dacht altijd dat je bij een transitie van het ene vakje naar het andere gaat, man of vrouw. Dat je dan ergens aankomt. Maar zo heeft het voor mij nooit gevoeld. Ik wist zeker dat ik geen man was, maar wat was ik dan? Ik voelde me vooral gewoon mezelf. Toch ging ik voor honderd procent voor het zijn van een vrouw. Na mijn transitie realiseerde ik me dat het ook anders kan — je hoeft niet per se in een van die twee vakjes te passen. Er is ook iets ertussenin. Ik wou dat ik dat eerder had geweten."

Conclusie

De vraag "wat is het spijtpercentage" is niet te beantwoorden, omdat de bestaande studies geen controlegroepen bevatten. Eigenlijk gaat zelfs die vraag al uit van een verkeerde aanname: in plaats van "hoeveel spijt?" zou de echte vraag moeten zijn hoe het welzijn van de groep die gender-bevestigende zorg onderging zich verhoudt tot een groep die alleen psychotherapie kreeg. Dat is nooit onderzocht.

Het welzijn van transgender personen blijft zeer onduidelijk. Op elk vlak stuiten we op meer vragen dan antwoorden. Wat wel duidelijk is: deze zorg, hoe goedbedoeld ook, kan in de huidige vorm niet zorgvuldig worden genoemd. Het gebrek aan zorgvuldigheid is zo groot dat we ons ernstig afvragen of we dit als samenleving zo zouden moeten toestaan.

Dit artikel werd oorspronkelijk in het Nederlands gepubliceerd door Voorzij, onder de titel "Transspijt is mogelijk 33%", en later in het Engels overgenomen door Genspect.